پرسشنامه تخصصی کودکان والدین گرامی، جهت شناسایی مشکل فرزند خود لطفا پرسشنامه زیر را با دقت کامل فرمایید. کارشناسان ما در اسراع وقت با شما تماس خواهند گرفت. پرسشنامه نام نام نام خانوادگی تلفنایمیل 1. بچه گانه تر از سن خود رفتار می کند. خیر بعضی مواقع بله 2. حساسیت (آلرژی) دارد. نوع حساسیت را توضیح دهید خیر بعضی مواقع بله 3. زیاد جر و بحث می کند. خیر بعضی مواقع بله 4. آسم یا تنگی نفس دارد. خیر بعضی مواقع بله 5. اگر کودک یا نوجوان پسر است می پرسیم «مثل دخترها رفتار می کند. اگر کودک یا نوجوان دختر است می پرسیم «مثل پسرها رفتار می کند. خیر بعضی مواقع بله 6. بیرون از توالت مدفوع می کند. در هر مکانی آب دهانش را می اندازد (تف می کند) خیر بعضی مواقع بله 7. مغررو است و از خودش تعریف می کند. خیر بعضی مواقع بله 8. نمی تواند حواسش را جمع کند، نمی تواند توجه اش را برای مدت طولانی نگه دارد. خیر بعضی مواقع بله 9. بعضی فکرها را نمی تواند از ذهنش خارج کند (فکر وسواسی). خیر بعضی مواقع بله 10. نمی تواند آرام بنشیند، بی قرار است یا زیاد فعال است. خیر بعضی مواقع بله 11. به بزرگسالان می چسبد، یا خیلی به آنها وابسته است. خیر بعضی مواقع بله 12. از تنهایی شکایت می کند. خیر بعضی مواقع بله 13. گیج یا سردرگم به نظر می رسد. خیر بعضی مواقع بله 14. زیاد گریه می کند. خیر بعضی مواقع بله 15. با حیوانات بی رحم است. خیر بعضی مواقع بله 16. نسبت به دیگران بی رحم است، زورگو است و دیگران را آزار می دهد. خیر بعضی مواقع بله 17. خیال پردازی می کند یا در افکار خودش غرق می شود. خیر بعضی مواقع بله 18. عمداً به خودش صدمه می¬زند یا قصد از بین بردن خود را دارد. خیر بعضی مواقع بله 19. دلش می خواهد به او زیاد توجه کنند. خیر بعضی مواقع بله 20. وسائلش را خراب می کند. خیر بعضی مواقع بله 21. وسائل متعلق به خانواده اش یا وسایل دیگران را خراب می کند. خیر بعضی مواقع بله 22. در خانه نافرمانی می کند (حرف گوش نمی دهد). خیر بعضی مواقع بله 23. در مدرسه نافرمانی می کند (حرف گوش نمی دهد). خیر بعضی مواقع بله 24. خوب غذا نمی خورد. خیر بعضی مواقع بله 25. با بچه های دیگر سازگاری ندارد. خیر بعضی مواقع بله 26. از رفتار بد خود، پشیمان نمی شود. خیر بعضی مواقع بله 27. حسود است. خیر بعضی مواقع بله 28. قوانین و قواعد را در خانه، مدرسه و در جاهای نقض می کند. خیر بعضی مواقع بله 29. از حیوانات، وضعیت ها، موقعیتی ها یا بعضی جاهای خاص (غیر از مدرسه ) می ترسد خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید از چه می ترسد:30. از رفتن به مدرسه می ترسد. خیر بعضی مواقع بله 31. از این که فکر بدی به سرش بزند یا عمل بدی انجام دهد، می ترسد. خیر بعضی مواقع بله 32. احساس می کند که باید از هر جهت بی عیب و نقص باشد. خیر بعضی مواقع بله 33. احساس می کند که هیچ کس او را دوست ندارد. خیر بعضی مواقع بله 34. احساس می کند دیگران دست نیافتنی هستند. خیر بعضی مواقع بله 35.احساس بی ارزشی می کند، خودش را کمتر از آنچه هست می پندارد. خیر بعضی مواقع بله 36.زیاد به خود صدمه می زند، مستعد آسیب دیدن است. خیر بعضی مواقع بله 37. زیاد جنگ و دعوا می کند. خیر بعضی مواقع بله 38. زیاد سر به سر دیگران می گذارد. خیر بعضی مواقع بله 39. دور و بر بچه هایی می گردد که دردسر، درست می کنند. خیر بعضی مواقع بله 40. صداهایی می شوند که وجود خارجی ندارند (دیگران قادر به شنیدن آنها نیستند). خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:41. بدون فکر عمل می کند. خیر بعضی مواقع بله 42. تنهایی را دوست دارد. خیر بعضی مواقع بله 43. دروغ می گوید، حیله گری و تقلب می کند، دیگران را گول می زند. خیر بعضی مواقع بله 44. عادت به ناخن جویدن دارد. خیر بعضی مواقع بله 45. زیاد حساس است، زود عصبی و هیجان زده می شود. خیر بعضی مواقع بله 46. حرکات و پرش های غیرارادی در اندام بدن خود دارد. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:47. خواب های وحشتناک می بیند. خیر بعضی مواقع بله 48. بچه های دیگر او را دوست ندارند. خیر بعضی مواقع بله 49. یبوست دارد. خیر بعضی مواقع بله 50. بسیار ترسوست و مضطرب می شود. خیر بعضی مواقع بله 51. احساس سرگیجه می کند. خیر بعضی مواقع بله 52. زیاد احساس گناه می کند. خیر بعضی مواقع بله 53. زیاد غذا می خورد (پرخور است). خیر بعضی مواقع بله 54. بیش از اندازه احساس خستگی می کند. خیر بعضی مواقع بله 55. اضافه وزن دارد. خیر بعضی مواقع بله 56. از مشکلات و ناراحتی های جسمی زیر در خود شکایت دارد (مشکلاتی که به نظر پزشکان جسمی نبوده و علت عصبی دارد) درد در نقاط مختلف بدن سردرد حالت تهوع، احساس حال به هم خوردن ناراحتی چشمی (اگر با عینک برطرف نمی شود) جوش یا دیگر مشکلات پوستی دل درد یا دل پیچه استفراغ یا بالا آوردن سایر ناراحتی ها قید گردد:57. بی دلیل با دیگران کتک کاری می کند. خیر بعضی مواقع بله 58. با بینی، پوست یا دیگر قسمت های بدنش ور می رود و آن¬ها را زخم می کند. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:59. با آلت تناسلی خود در حضور دیگران ور می رود و بازی می کند. خیر بعضی مواقع بله 60. با آلت تناسلی خود زیاد بازی می کند. خیر بعضی مواقع بله 61. در درس خواندن ضعیف است. خیر بعضی مواقع بله 62. دست و پا چلفتی است. خیر بعضی مواقع بله 63. ترجیح می دهد با بچه های بزرگ تر از خودش باشد. خیر بعضی مواقع بله 64. ترجیح می دهد با بچه های کوچک تر از خود باشد. خیر بعضی مواقع بله 65. از صحبت کردن با افراد غریبه خودداری می کند. خیر بعضی مواقع بله 66. خودش را مجبور به بعضی اعمال می بیند (اعمال وسواسی). خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:67. از منزل فرار می کند. خیر بعضی مواقع بله 68. زیاد جیغ می کشد. خیر بعضی مواقع بله 69. مرموز و تودار است، مطالب را توی خودش نگه می دارد. خیر بعضی مواقع بله 70. چیزهایی را می بیند که وجود خارجی ندارند (دیگران قادر به دیدن آنها نیستند). خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:71. کمرو و خجالتی است. خیر بعضی مواقع بله 72. آتش افروزی می کند. خیر بعضی مواقع بله 73. مشکلات جنسی دارد. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:74. خودنمایی یا دلقک بازی می کند. خیر بعضی مواقع بله 75. بیش از حد ترسوست طوری که زهر ترک می شود. خیر بعضی مواقع بله 76. کمتر از بچه های دیگر می¬خوابد. خیر بعضی مواقع بله 77. در طول روز و یا شب بیشتر از دیگر بچه ها می خوابد. خیر بعضی مواقع بله 78. بی توجه است یا به راحتی حواسش پرت می شود. خیر بعضی مواقع بله 79. در صحبت کردن و در بیان کلمات مشکل دارد (مثلاً لکنت زبان دارد). خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:80. بدون هدف به جایی خیره می شود. خیر بعضی مواقع بله 81. در منزل بدون اجازه وسایل را برمی دارد (دزدی می کند). خیر بعضی مواقع بله 82. خارج از منزل بدون اجازه وسایل را برمی دارد (دزدی می کند). خیر بعضی مواقع بله 83. چیزهایی را که احتیاج ندارد جمع می کند. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:84. رفتارهای عجیب و غریب دارد. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:85. ایده های عجیب و غریب دارد. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:86. کله شق و یک دنده، عبوس و زودرنج است. خیر بعضی مواقع بله 87. در خلق و یا احساساتش تغییرات ناگهانی دارد. خیر بعضی مواقع بله 88. زیاد قهر می کند و اخمو است. خیر بعضی مواقع بله 89. بدگمان و شکاک است. خیر بعضی مواقع بله 90. فحش می دهد یا در صحبت هایش، کلمات زشت و وقیحانه به کار می برد. خیر بعضی مواقع بله 91. می گوید از زندگی سیر شده است و حرف های مأیوس کننده می زند. خیر بعضی مواقع بله 92. در خواب راه می رود یا صحبت می کند. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:93. زیاد صحبت می کند. خیر بعضی مواقع بله 94. دیگری را مسخره و اذیت می کند. خیر بعضی مواقع بله 95. بدخلق یا تند مزاج است. خیر بعضی مواقع بله 96. راجع به مسائل جنسی زیاد فکر می کند. خیر بعضی مواقع بله 97. مردم را تهدید می کند. خیر بعضی مواقع بله 98. انگشت شست خود را می مکد. خیر بعضی مواقع بله 99. سیگار می کشد، یا توتون و تنباکو را می جود یا بو می کشد. خیر بعضی مواقع بله 100. در خواب رفتن مشکل دارد. خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:101. از مدرسه گریزان است و فرار می کند. خیر بعضی مواقع بله 102. کم فعالیت و کم انرژی است. خیر بعضی مواقع بله 103. غمگین، ناراحت و دل گرفته (افسرده) است. خیر بعضی مواقع بله 104. بیش از حد پر سر و صدا است. خیر بعضی مواقع بله 105. برای مقاصد غیردارویی مواد مخدر مصرف می کند (به غیر از الکل و تنباکو). خیر بعضی مواقع بله توضیح دهید:106. از نظر اجتماعی ناهنجار است و دست به تخریب اموال عمومی می زند. خیر بعضی مواقع بله 107. در روز شلوارش را خیس می کند. خیر بعضی مواقع بله 108. شب ادراری دارد. خیر بعضی مواقع بله 109. ناله می کند. خیر بعضی مواقع بله 110. اگر کودک یا نوجوان پسر است «آرزو می کند دختر باشد». اگر کودک یا نوجوان دختر است «آرزو می کند پسر باشد» خیر بعضی مواقع بله 111. با دیگران ارتباط برقرار نمی کند و گوشه گیر است. خیر بعضی مواقع بله 112. نگران است. خیر بعضی مواقع بله 113. چنانچه کودک یا نوجوان مشکلات دیگری دارد که در فهرست بالا نیامده آنها را بنویسید.